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Cómo realizar un historial clínico digitalizado.

Cómo realizar historias clínicas con ejemplos

La historia clínica o médica es la herramienta básica para cualquier profesional de la sanidad.  Por eso, en este articulo vamos a hablar de cómo la herramienta de la historia clínica y qué condiciones debería cumplir para ser legal y qué datos debe tener. leyendo este articulo vamos a repasar cómo hacer una historia clínica.

Historia clínica. Cómo hacerla.

Qué es una historia médica

La historia clínica es el conjunto de datos que contiene de forma clara y concisa los registros médicos, análisis y diagnósticos generadas en cada una de las visitas del paciente al médico y en los que se registra su estado de salud, la evolución clínica y las atenciones que ha tenido el paciente.

El principal objeto de la historia clínica del paciente es documentar la asistencia sanitaria a través de la información más actualizada de todos las asistencias y visitas previas, y digitalizar cualquier soporte en papel o previo para mejorar su acceso es uno de los principales objetivos de TRABEM

Cada facultativo debe rellenar la historia clínica de cada paciente. Si varios médicos o facultativos intervienen en la atención del paciente, ellos registrarán cada una de las acciones. La trazabilidad de cada acción realizada debe ser firmada por el profesional.

¿Cuáles son los puntos del historial clínico?

Un historial clínico médico debe incluir todos estos puntos:

  1. Datos de identificación del paciente lo mas detallados posible.
  2. Datos médicos-asistenciales que se generen en cada visita, ya sea virtual o física, y se puede elaborar en función del tipo de asistencia, de la siguiente forma:
    • Antecedentes.
    • Datos sobre la evolución clínica de la enfermedad.
    • Órdenes médicas..
    • Planificación de cuidados.
    • Anamnesis y exploración.
    • Constantes y otros datos básicos pertinentes o estrictamente necesarios.
    • Interconsulta: solicitud e informe.
    • Información de exploraciones complementarias.
    • Información de urgencia.
    • Información de anatomía patológica.
    • Información del parto.
    • Tratamiento farmacológico
    • Información de alta.
    • Otra información clínica pertinente.
    • Consentimientos informados.
    • Información de anestesia: valoración pre, per y postoperatoria.
    • Información quirúrgica.
  3. Datos sociales que sean pertinentes para la asistencia sanitaria.

Cómo digitalizar una historia clínica

En la gestión y almacenamiento de historias médicas es el pilar de información de un centro médico. Cómo hacer una historia clínica y las requisitos necesarios para proteger su carácter privado es muy importante, para salvaguardar la mejor calidad asistencial y la salvaguarda de la privacidad de los datos del paciente. 

TRABEM te ofrece un software de gestión de clínicas, para la digitalización de toda la actividad de la clínica, y también de la historia médica, que se adapta a las necesidades de cada paciente. 

Cómo realizar una historia clínica con TRABEM

En TRABEM, todo gira alrededor del paciente. En cada ficha se puede ir generando, enlazada con cada visita medica, una generador automático de historias clínicas de los pacientes, Cada plan de TRABEM permite dimensionar el numero de pacientes para que pagues solo por lo que consumes.

En cada paciente se puede configurar como se prefiera, de forma personalizada, desde anamnesis a las fotografías obtenidas por la aparatología.

Los registros se almacenan conforme indica la RGPD y se protegen los datos frente a terceros de la manera más segura.

TRABEM permite abrir un cliente y añadir toda la información de la historia clínica de una manera muy sencilla y rápida, de manera personalizada y segura.

Odontogramas y otras historias clínicas especiales

Desde los módulos mas básicos, disponemos de historiales especiales, como el caso de los odontogramas. El odontograma tradicional es bastante útil, ya que te permite añadir la información que necesites, digitalizando y protegiendo la información, incluyendo todos los tipos de historias clínicas que necesites.

Un odontograma es un gráfico que utilizan los dentistas para documentar las restauraciones dentales existentes de un paciente y también para registrar los tratamientos y restauraciones dentales planificados. El odontograma puede ser un dibujo que se aproxima mucho a la apariencia de los dientes reales, o puede ser estilizado y muy abstracto. Los dientes están numerados en los odontogramas de acuerdo con dos sistemas principales: el Sistema Universal que se usa principalmente en los EE. UU. Y el F.D.I. (Federation Dentaire Internationale) sistema ampliamente utilizado en Europa.

Almacenamiento y protección de la información confidencial

El Reglamento General de Protección de Datos (RGPD), establecen las normas a la hora de almacenar y gestionar la información sanitaria de cada uno de los pacientes. Estos datos son considerados de especial interés, Tratamiento de categorías especiales de datos personales  indican que es obligatorio tener previstas actuaciones y procesos de gestión específicos, para que las personas ajenas al centro de salud no tengan la posibilidad de acceder a los datos privados de pacientes. 

Si quieres saber más información al respeto del Historial Clínico Médico y como TRABEM te ayuda a gestionarlo mediante la digitalización, le podemos ayudar.
¡Contacte con nosotros!

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